| H.P.V. - ( HUMAN PAPILLOMAVIRUS ) |
Sobre
o HPV
HPV e sua prevalência
O papilomavírus humano (HPV, do inglês: "Human Papillomavirus") é
considerado um vírus antigo, e na década de 1980,
os
progressos nas técnicas de biologia molecular permitiram
descobrir que o HPV não era um vírus individual,
pois
já existiam mais de 70 subtipos diferentes.
Posteriormente se estabeleceu a natureza oncogênica de alguns deles. São os causadores das verrugas comuns, mas também de certos tumores malignos da pele e das mucosas, principalmente, o câncer do colo do útero.
Atualmente são conhecidos mais de 70 subtipos de HPV, dos quais 23 de localização genital. Estes subtipos de HPV são classificados quanto ao seu poder oncogênico (transformação maligna) em dois grupos:
1.) Os de alto poder oncogênico, dos quais os mais freqüentemente encontrados no trato
genital inferior são os subtipos 16 e 18;
2.) E os de baixo poder oncogênico, dos quais os mais comuns são 6 e 11.
A infecção genital pelo HPV tem sua maior incidência em pacientes com idade entre 20 e 40 anos, como uma doença da maturidade sexual, porém, também é encontrado em crianças e na pós-menopausa.
É a doença sexualmente transmissível (DST) viral mais freqüente na população sexualmente ativa. Estima-se que cerca de 10 a 20% da população adulta sexualmente ativa tenha a infecção pelo HPV.
HPV - Particularidades
A apresentação clínica clássica é o condiloma acuminado, conhecido como crista de galo ou verruga genital, venérea, que ocorre em 1% da população com infecção pelo HPV.
São mais comuns em pessoas sexualmente ativas com 20 e 24 anos, independentemente do tipo de HPV. Em crianças entre 2 e 11 anos que sofreram abuso sexual, os índices de DNA - HPV (33%) se aproximam dos encontrados em adolescentes sexualmente ativos pós-menarca (19-33%).
Não existem até o momento estudos conclusivos sobre a prevalência por um determinado tipo racial.
A associação entre atividade sexual e prevalência de HPV nem sempre é confirmada.
Ainda não se sabe quanto tempo o vírus resiste fora do organismo, por isso a possibilidade de transmissão por fomitos, sendo que nesses casos explica-se o desenvolvimento da infecção em mulheres e crianças sem atividade sexual.
HPV - Período de incubação
Inoculação (fase O) O vírus penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos. Os virions progridem até a camada basal, atravessando a membrana citoplasmática.
O genoma viral é transportado para o núcleo, onde é traduzido e transcrito. Duas classes de proteínas são codificadas: proteínas transformadoras, que induzem funções na célula hospedeira, e proteínas reguladoras, que controlam a expressão dos genes virais.
Período de Incubação (fase I)
O período de incubação do condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a competência imunológica individual. A infectividade decresce com o tempo de duração das verrugas e com o grau de queratinização. O grau de infectividade pode estar relacionado com o tipo de lesão (carga viral).
As lesões subclínicas também podem infectar.
A progressão da fase de incubação para a de expressão ativa depende de três fatores: da permissividade celular, do tipo de vírus e do estado imunológico do hospedeiro.
Fase Precoce (fase II)
Uma resposta imune adquirida que pode conter a infecção (regressão) ou ser insuficiente para eliminá-la (fase de expressão ativa), ocorre três meses após o surgimento das primeiras lesões.
Durante o estágio de contenção, os condilomas externos regridem espontaneamente em número significativo de indivíduos. Entretanto, na maioria dos casos, as lesões focais persistem, embora o surgimento de novos papilomas possa ser interrompido ou parcialmente bloqueado.
Fase Tardia (fase III)
Em torno de nove meses após o aparecimento das primeiras lesões, pode surgir:
1. as que continuarão em remissão (potencialmente infectantes para seus
parceiros sexuais);
2. as que recidivarão, expressando doença ativa;
3. Progressão para lesões displásicas e câncer.
HPV - Infectividade
Estima-se que uma grande porcentagem de pessoas infectadas pelo HPV, adquirem o vírus após um único contato sexual, devido ao trauma durante o ato sexual.
As lesões causadas pelo HPV, ocorrem em áreas sujeitas a traumas, pois é necessário que existam lesões epiteliais para a penetração do vírus.
HPV - Locais de Acometimento
As verrugas genitais são em geral multicêntricas, e não apresentam distribuição uniforme. No homem as áreas mais comuns acometidas são: sulco balanoprepucial e prepúcio distal, glande e corona e corpo do pênis.
Na mulher as áreas mais acometidas são: intróito vaginal / fúrcula, lábios menores e clitóris. O colo uterino está comprometido em 6 a 8% dos casos.
A área extragenital mais freqüentemente envolvida é a região anal, devido à possibilidade de coito anal e proximidade com os genitais.
Deve ser considerada também a região oral, dermatológica.
HPV - Fatores de Piora
A higiene local precária facilita a infecção pelo HPV.
O estado imunológico (resistência) da pessoa é de fundamental importância na evolução e/ou involução da infecção pelo HPV.
A utilização de medicamentos que diminuem a resistência do organismo facilita a persistência da doença, estão aí incluídos: corticóides, imunossupressores.
Carência de vitaminas: A, B, C estão incluídas como fatores de piora.
O tabagismo (fumo) propicia indiretamente a persistência e piora das lesões, devido aos seus componentes comprovadamente cancerígenos.
Uso de hormônios principalmente esteróides.
Durante a gravidez, na vigência de infecção HPV ativa, existe uma tendência de piora das lesões, principalmente do condiloma acuminado.
HPV - Fatores de Melhora
Bom estado nutricional e imunológico.
HPV - Diagnóstico Diferencial
Lesões inflamatórias: dermatite traumática, líquen plano, psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato, eczemas em geral.
Lesões infecciosas: molusco contagioso, herpes genital, candidíase, sífilis, Tínea. Lesões tumorais: angiofibroma, hiperplasia sebácea, adenomas, queratose seborréica, cisto de inclusão epidérmica, acrocórdon, Papulose bowenóide, Neoplasia.
HPV - Diagnósticos
• Genitoscopia: Colposcopia, Vaginoscopia, Vulvoscopia, Peniscopia, Uretroscopia,
Anuscopia;
• Citologia oncótica;
• Biópsia dirigida;
• Histologia;
• Biologia Molecular: Captura Híbrida, PCR, Hibridização;
• Outros.
GENITOSCOPIA:
A genitoscopia é de fundamental importância, pois vai definir as áreas suspeitas onde deve ser realizada a biópsia para confirmar o diagnóstico.
• COLPOSCOPIA
A colposcopia é um exame realizado com o auxílio de lentes de aumento acopladas a uma fonte de luz (colposcópio), que pode estar ligado a uma câmera e a imagem ser transmitida a um monitor, sendo então captada e registrada. Utiliza-se o ácido acético a 2% ou 5% para visualizar e mapear as lesões, assim como a solução de lugol. O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo.
Os aspectos colposcópicos observados são: condiloma acuminado, condilomas planos virais, colpite mosaiciforme, leucoplásica.
A infecção subclínica apresenta-se como áreas acetorreativas, de coloração branca brilhante ou branco-neve, margens irregulares e superfície irregular. Esse tipo de lesão se assemelha à da neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
As lesões cervicais pelo HPV são geralmente múltiplas podendo se agrupar.
• VAGINOSCOPIA
A infecção do HPV na vagina é predominantemente subclínica. Apresenta-se como epitélio acetobranco e condilomatose em pontos brancos pouco elevados sobre o plano da mucosa.
A superfície da mucosa, úmida e rugosa da vagina permite a expressão do HPV, podendo ocorrer sintomas de corrimento e queixas de prurido, ardência e dispareunia.
A vagina representa reservatório significativo da infecção. É em geral assintomática, e
sua detecção exige uma avaliação cuidadosa.
• VULVOSCOPIA
A infecção clínica do HPV caracteriza-se pelo condiloma acuminado que é lesão aparente, vegetativa, vascularizada, séssil e com múltiplas projeções papilares.
A infecção subclínica é diagnosticada após a aplicação do ácido acético a 5%, apresentado-se como áreas acetorreagentes tênues ou espessas, pápulas, micropapilas, micropápulas. Localizam-se na face interna de pequenos lábios, com disposição simétrica, e no vestíbulo.
As lesões maculosas são a forma subclínica mais comum, têm pequeno diâmetro, são pouco elevadas, lisas, múltiplas e com tendência a confluir em grandes áreas.
Localizam-se exclusivamente em áreas sem pêlos e são evidentes apenas após a aplicação do ácido acético a 5%.
Podem ainda se apresentar como formas pigmentadas, o que significa uma associação com o HPV de alto risco.
• PENISCOPIA
A peniscopia é realizada com o auxílio de um colposcópio (lentes que propiciam aumento de 9 - 16 vezes, acopladas a uma fonte de luz, videocâmera), após aplicação de ácido acético a 5% de toda genitália e períneo por 5 minutos.
O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo.
As lesões podem ser planas ou papulosas ou ainda pequenas lesões papilíferas, normalmente bem demarcadas, podendo apresentar alças capilares na porção central.
Localizam-se preferencialmente no prepúcio e freio, sendo mais raras no escroto e meato uretral.
O azul de toluidina, um corante vital que se fixa em regiões ricas em DNA, também pode ser utilizado.
• URETROSCOPIA
Não é uma método rotineiro de pesquisa diagnóstica de HPV. A uretroscopia deve ser reservada para lesão uretral cuja base não esteja acessível ao exame físico e nos casos de persistência de sintomas urinários baixos após tratamento das lesões distais visíveis ou lesão uretral recidivante.
• ANUSCOPIA
CITOLOGIA:
É um exame realizado através de um raspado, utilizando-se uma espátula de Ayre, retirando-se material da área escolhida, e esfregando na superfície de uma lâmina e fixando-a. Após coloração de Papanicolaou, procede-se a leitura e classificação.
O encontro nos preparados do efeito citopático do vírus traduzido morfologicamente como coilocitose, é sugestivo, mas não conclusivo da etiologia pelo HPV.
Os critérios citológicos são: 1. maior: coilocitose clássica (halo citoplasmático perinuclear e displasia nuclear); 2. menores: disceratóticos (paraceratose atípica, displasia ceratinizante); metaplasia imatura atípica; macrócitos (citomegalia), células giriniformes, "balloon cells" (semelhante a adipócitos); "polka dot cells" (células com glóbulos de condensação citoplasmática), células com aspecto de "rachaduras "citoplasmáticas ou policromáticas; binucleação, alongamento nuclear, cariorrexis, borramento ou granulação cromatínica.
HISTOLOGIA:
Varia de acordo com o aspecto colposcópico da lesão. É essencial para o diagnóstico diferencial entre a infecção pelo HPV e a presença de lesões intraepiteliais.
BIOLOGIA MOLECULAR:
É o exame que vai determinar o tipo de vírus HPV, e com isso orientar a conduta a ser tomada na paciente com infecção pelo HPV.
Os métodos disponíveis são: hibridização in situ, captura híbrida e PCR. Indicam-se esses métodos para pacientes com lesões colposcópicas incaracterísticas; citologia cervicovaginal sugestiva de ASCUS e AGUS; lesões de baixo grau do colo, vagina e vulva (HPV e lesão intraepitelial de grau I) diagnosticadas pela citologia e/ou histopatologia, especialmente quando for feita somente a observação clínica sem tratamento; discordância cito-histopatológica; controle de cura terapêutica.
No seguimento dos pacientes é importante a avaliação da carga viral presente nos tecidos, para se determinar uma regressão, latência ou progressão da lesão.
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO HPV:
Imunohistoquímica: apresenta alta especificidade, porém somente detecta as fases epissomais, encontradas nas lesões de baixo grau, como condilomas e papilomas.
Pela sua baixa sensibilidade não é o método de escolha para o diagnóstico da infecção pelo HPV.
Microscopia eletrônica: vem sendo utilizada para ampliar o entendimento sobre a relação do HPV com a célula hospedeira. Seu uso restringe-se a protocolos investigativos.
HPV - Sintomatologia
Na maior parte dos casos a infecção pelo HPV não ocasiona quase nenhum tipo de sintomatologia. Tanto a infecção subclínica quanto a lesão clínica - condiloma acuminado (verruga), causa na sua fase inicial coceira (prurido), referido pela maioria das pacientes como sensação de pinicação, ou como algo "andando" por sobre a pele.
Quando em estágios avançados pode estar associado à infecção bacteriana secundária, o que ocasiona corrimento, dor, mal cheiro, sinais inflamatórios.
Na sua evolução e associação para as lesões displásicas, principalmente no colo do útero, pode ser relatada a presença de sangramento durante ou após o intercurso sexual.
Nas lesões que acometem o intróito vaginal, fúrcula, é comum a queixa de dor, sensação de ardor às relações sexuais.
As lesões podem se tornar extensas e volumosas, causando desconforto.
Devido ao crescimento exacerbado podem surgir complicações como ulceração, hemorragia e infecção secundária.
HPV - Características da Doença
A infecção do trato genital inferior é dividida em:
• Clínica: é a forma vista a olho nu. O condiloma acuminado vulgarmente chamado "crista de galo", tem o aspecto de pequenas neoformações sésseis, papilares, múltiplas, cobertas por epitélio queratótico. Localizam-se nas áreas úmidas, particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito. Nas áreas com pêlos os condilomas tendem a ser mais queratóticos, menos papilares e semelhantes a verrugas comuns.
• Subclínica: é a forma diagnosticada apenas com o uso do colposcópio e após a aplicação de ácido acético a 5%. É a forma mais freqüente da infecção pelo HPV no colo uterino. A infecção subclínica HPV no trato genital inferior pode estar associada à neoplasia intraepitelial do colo uterino, vagina, vulva, perianal, peniana.
• Latente: é a forma identificada apenas através de hibridização do DNA em indivíduos com tecidos clínica e colposcopicamente normais.
• Tumor de Bushke-Löwenstein: é lesão usualmente única, que atinge grande volume, tem crescimento lento, freqüentes recidivas, comporta-se de maneira maligna, invadindo e destruindo os tecidos profundos e causando fístulas, porém sem produzir metástases.
HPV - Câncer (Neoplasia)
A transformação direta para neoplasia da célula infectada pelo HPV é rara, mas pode ocorrer sem a passagem pela fase produtiva ou latente. Isso pode ocorrer nos indivíduos com doença persistente por longo período ou nos casos dos infectados por HPV de alto risco, havendo a sua progressão para NI (neoplasia intraepiteliais) e câncer (5-10% dos infectados).
Quanto mais precoce a exposição ao HPV, maior o risco de desenvolver a lesão. Também a ordem em que a infecção ocorre pode ser importante. Assim HPV de baixo risco poderia conferir imunidade para infecções subseqüentes por HPV de alto risco.
O tipo de HPV, a carga viral e a detecção persistente do HPV são compreendidos como marcadores importantes para o risco de progressão para câncer invasivo. Lesões por HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressão quando comparadas com infecções de HPV de baixo risco, 6 e 11. Quando a doença precursora de alto grau (NIC II / III) ocorre com HPV de alto risco, isso ocorre em curto período de tempo (dentro de um ou dois anos).
Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) Neoplasia Intra-epitelial Vaginal (NIVA) Neoplasia Intra-epitelial Vulvar (NIV) Neoplasia Intra-epitelial Peniana (NIP)
HPV - Associação com Outras Infecções
A infecção pelo HPV está comumente associada à infecção por fungo (Candida albicans, glabrata), podendo coexistir com o herpes, tricomoníase, Chlamídia, Gardnerella.
Em pacientes imunodeprimidas (HIV positiva, transplantadas, em uso de imunossupressores, corticóides) a presença da infecção pelo HPV supera os 60%. Daí a necessidade de um controle rigoroso nesses pacientes devido à possibilidade de progressão da infecção para neoplasia.
HPV - Transmissão
As vias de transmissão do HPV são:
• Sexual
• Não sexual (familiar ou nosocomial por fomitos: toalhas, roupas íntimas, etc;
• Materno-fetal (gestacional, intra e periparto)
HPV - Na Gravidez
A infecção pelo HPV não impede uma gravidez.
As manifestações clínicas e subclínicas da infecção pelo HPV são mais evidentes nas gestantes. Devem ser pesquisadas durante a avaliação pré-natal rotineira, principalmente pelo exame ginecológico, perianal cuidadoso, feito periodicamente.
As infecções vaginais devem ser tratadas adequadamente. O tratamento das lesões clínicas (condilomas) deve ser realizado para evitar o seu crescimento e impedir posteriormente o parto transvaginal, constituindo-se tumor prévio.
O tratamento para as lesões externas pode ser feito com aplicações semanais de ácido tricloroacético (ATA) a 80%. A excisão cirúrgica e LASER de CO2 podem ser utilizados em lesões extensas, em idade gestacional de até 34-36 semanas.
Em condilomas muito extensos, disseminados, pode ser mais prudente postergar o tratamento para o fim do puerpério, quando as lesões deverão ter regredido. Nesses casos, o parto não deve ser realizado por via vaginal, pelo risco de sangramento e difícil hemostasia.
HPV - No Homem
A infecção pelo HPV no homem não é tão preocupante quanto na mulher porque o índice de câncer peniano e a sua relação com o HPV são muitos baixos. É preocupante a infecção no HPV no homem por ele ser um possível reservatório, portador são.
A maioria dos homens são encaminhados para peniscopia e diagnóstico da infecção pelo HPV através do ginecologista da mulher (parceira sexual).
Frente principalmente aos casos de persistência da infecção, recidiva e progressão que ocorre na mulher.
A sintomatologia é frustra, podendo ocorrer um leve prurido local, manchas claras ou escuras (progressão para uma neoplasia intra-epitelial), ou a presença da lesão clássica do condiloma acuminado (crista de galo).
As lesões pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinário desde a genitália externa até o trato urinário superior e a região perianal. A localização mais comum é no prepúcio interno: 60% a 90% dos casos; no corpo do pênis em 8% a 55%, na glande em 1% a 20%, no escroto em 5% a 20%.
A uretra é um reservatório natural para o HPV. Pode apresentar-se como mácula ou verruga que se exterioriza pelo meato.
O diagnóstico da infecção pelo HPV no homem é feito através da anamnese, exame clínico, peniscopia, citologia uretral, biópsia, histologia, biologia molecular.
O tratamento e cuidados no homem são idênticos ao da mulher. O seguimento após a fase de tratamento implica em retornos periódicos trimestrais/semestrais.
Tratamento
O tratamento do HPV pode ser feito através de diversos métodos, cada um com suas limitações e com variados grau de eficácia e aceitabilidade por parte da paciente. Estes métodos podem ser divididos em químicos, quimioterápicos, imunoterápicos e cirúrgicos. Os métodos químicos mais utilizados são ácido tricloroacético a 80% - 90%, podofilina; quimioterápicos: 5 fluorouracil, interleucina 2; Imunoterápicos: Interferon alfa e beta, imiquimod e retinóides.
Dos métodos cirúrgicos temos curetagem, excisão com tesoura, excisão com bisturi, e os mais atuais que são excisão com alça de cirurgia de alta freqüência e o LASER. A associação entre métodos como por exemplo LASER e interferon tem se mostrado um tratamento com bons resultados.
HPV e sua prevalência
O papilomavírus humano (HPV, do inglês: "Human Papillomavirus") é
considerado um vírus antigo, e na década de 1980,
os
progressos nas técnicas de biologia molecular permitiram
descobrir que o HPV não era um vírus individual,
pois
já existiam mais de 70 subtipos diferentes. Posteriormente se estabeleceu a natureza oncogênica de alguns deles. São os causadores das verrugas comuns, mas também de certos tumores malignos da pele e das mucosas, principalmente, o câncer do colo do útero.
Atualmente são conhecidos mais de 70 subtipos de HPV, dos quais 23 de localização genital. Estes subtipos de HPV são classificados quanto ao seu poder oncogênico (transformação maligna) em dois grupos:
1.) Os de alto poder oncogênico, dos quais os mais freqüentemente encontrados no trato
genital inferior são os subtipos 16 e 18;
2.) E os de baixo poder oncogênico, dos quais os mais comuns são 6 e 11.
A infecção genital pelo HPV tem sua maior incidência em pacientes com idade entre 20 e 40 anos, como uma doença da maturidade sexual, porém, também é encontrado em crianças e na pós-menopausa.
É a doença sexualmente transmissível (DST) viral mais freqüente na população sexualmente ativa. Estima-se que cerca de 10 a 20% da população adulta sexualmente ativa tenha a infecção pelo HPV.
HPV - Particularidades
A apresentação clínica clássica é o condiloma acuminado, conhecido como crista de galo ou verruga genital, venérea, que ocorre em 1% da população com infecção pelo HPV.
São mais comuns em pessoas sexualmente ativas com 20 e 24 anos, independentemente do tipo de HPV. Em crianças entre 2 e 11 anos que sofreram abuso sexual, os índices de DNA - HPV (33%) se aproximam dos encontrados em adolescentes sexualmente ativos pós-menarca (19-33%).
Não existem até o momento estudos conclusivos sobre a prevalência por um determinado tipo racial.
A associação entre atividade sexual e prevalência de HPV nem sempre é confirmada.
Ainda não se sabe quanto tempo o vírus resiste fora do organismo, por isso a possibilidade de transmissão por fomitos, sendo que nesses casos explica-se o desenvolvimento da infecção em mulheres e crianças sem atividade sexual.
HPV - Período de incubação
Inoculação (fase O) O vírus penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos. Os virions progridem até a camada basal, atravessando a membrana citoplasmática.
O genoma viral é transportado para o núcleo, onde é traduzido e transcrito. Duas classes de proteínas são codificadas: proteínas transformadoras, que induzem funções na célula hospedeira, e proteínas reguladoras, que controlam a expressão dos genes virais.
Período de Incubação (fase I)
O período de incubação do condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a competência imunológica individual. A infectividade decresce com o tempo de duração das verrugas e com o grau de queratinização. O grau de infectividade pode estar relacionado com o tipo de lesão (carga viral).
As lesões subclínicas também podem infectar.
A progressão da fase de incubação para a de expressão ativa depende de três fatores: da permissividade celular, do tipo de vírus e do estado imunológico do hospedeiro.
Fase Precoce (fase II)
Uma resposta imune adquirida que pode conter a infecção (regressão) ou ser insuficiente para eliminá-la (fase de expressão ativa), ocorre três meses após o surgimento das primeiras lesões.
Durante o estágio de contenção, os condilomas externos regridem espontaneamente em número significativo de indivíduos. Entretanto, na maioria dos casos, as lesões focais persistem, embora o surgimento de novos papilomas possa ser interrompido ou parcialmente bloqueado.
Fase Tardia (fase III)
Em torno de nove meses após o aparecimento das primeiras lesões, pode surgir:
1. as que continuarão em remissão (potencialmente infectantes para seus
parceiros sexuais);
2. as que recidivarão, expressando doença ativa;
3. Progressão para lesões displásicas e câncer.
HPV - Infectividade
Estima-se que uma grande porcentagem de pessoas infectadas pelo HPV, adquirem o vírus após um único contato sexual, devido ao trauma durante o ato sexual.
As lesões causadas pelo HPV, ocorrem em áreas sujeitas a traumas, pois é necessário que existam lesões epiteliais para a penetração do vírus.
HPV - Locais de Acometimento
As verrugas genitais são em geral multicêntricas, e não apresentam distribuição uniforme. No homem as áreas mais comuns acometidas são: sulco balanoprepucial e prepúcio distal, glande e corona e corpo do pênis.
Na mulher as áreas mais acometidas são: intróito vaginal / fúrcula, lábios menores e clitóris. O colo uterino está comprometido em 6 a 8% dos casos.
A área extragenital mais freqüentemente envolvida é a região anal, devido à possibilidade de coito anal e proximidade com os genitais.
Deve ser considerada também a região oral, dermatológica.
HPV - Fatores de Piora
A higiene local precária facilita a infecção pelo HPV.
O estado imunológico (resistência) da pessoa é de fundamental importância na evolução e/ou involução da infecção pelo HPV.
A utilização de medicamentos que diminuem a resistência do organismo facilita a persistência da doença, estão aí incluídos: corticóides, imunossupressores.
Carência de vitaminas: A, B, C estão incluídas como fatores de piora.
O tabagismo (fumo) propicia indiretamente a persistência e piora das lesões, devido aos seus componentes comprovadamente cancerígenos.
Uso de hormônios principalmente esteróides.
Durante a gravidez, na vigência de infecção HPV ativa, existe uma tendência de piora das lesões, principalmente do condiloma acuminado.
HPV - Fatores de Melhora
Bom estado nutricional e imunológico.
HPV - Diagnóstico Diferencial
Lesões inflamatórias: dermatite traumática, líquen plano, psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato, eczemas em geral.
Lesões infecciosas: molusco contagioso, herpes genital, candidíase, sífilis, Tínea. Lesões tumorais: angiofibroma, hiperplasia sebácea, adenomas, queratose seborréica, cisto de inclusão epidérmica, acrocórdon, Papulose bowenóide, Neoplasia.
HPV - Diagnósticos
• Genitoscopia: Colposcopia, Vaginoscopia, Vulvoscopia, Peniscopia, Uretroscopia,
Anuscopia;
• Citologia oncótica;
• Biópsia dirigida;
• Histologia;
• Biologia Molecular: Captura Híbrida, PCR, Hibridização;
• Outros.
GENITOSCOPIA:
A genitoscopia é de fundamental importância, pois vai definir as áreas suspeitas onde deve ser realizada a biópsia para confirmar o diagnóstico.
• COLPOSCOPIA
A colposcopia é um exame realizado com o auxílio de lentes de aumento acopladas a uma fonte de luz (colposcópio), que pode estar ligado a uma câmera e a imagem ser transmitida a um monitor, sendo então captada e registrada. Utiliza-se o ácido acético a 2% ou 5% para visualizar e mapear as lesões, assim como a solução de lugol. O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo.
Os aspectos colposcópicos observados são: condiloma acuminado, condilomas planos virais, colpite mosaiciforme, leucoplásica.
A infecção subclínica apresenta-se como áreas acetorreativas, de coloração branca brilhante ou branco-neve, margens irregulares e superfície irregular. Esse tipo de lesão se assemelha à da neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
As lesões cervicais pelo HPV são geralmente múltiplas podendo se agrupar.
• VAGINOSCOPIA
A infecção do HPV na vagina é predominantemente subclínica. Apresenta-se como epitélio acetobranco e condilomatose em pontos brancos pouco elevados sobre o plano da mucosa.
A superfície da mucosa, úmida e rugosa da vagina permite a expressão do HPV, podendo ocorrer sintomas de corrimento e queixas de prurido, ardência e dispareunia.
A vagina representa reservatório significativo da infecção. É em geral assintomática, e
sua detecção exige uma avaliação cuidadosa.
• VULVOSCOPIA
A infecção clínica do HPV caracteriza-se pelo condiloma acuminado que é lesão aparente, vegetativa, vascularizada, séssil e com múltiplas projeções papilares.
A infecção subclínica é diagnosticada após a aplicação do ácido acético a 5%, apresentado-se como áreas acetorreagentes tênues ou espessas, pápulas, micropapilas, micropápulas. Localizam-se na face interna de pequenos lábios, com disposição simétrica, e no vestíbulo.
As lesões maculosas são a forma subclínica mais comum, têm pequeno diâmetro, são pouco elevadas, lisas, múltiplas e com tendência a confluir em grandes áreas.
Localizam-se exclusivamente em áreas sem pêlos e são evidentes apenas após a aplicação do ácido acético a 5%.
Podem ainda se apresentar como formas pigmentadas, o que significa uma associação com o HPV de alto risco.
• PENISCOPIA
A peniscopia é realizada com o auxílio de um colposcópio (lentes que propiciam aumento de 9 - 16 vezes, acopladas a uma fonte de luz, videocâmera), após aplicação de ácido acético a 5% de toda genitália e períneo por 5 minutos.
O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revelando lesões brancas, ou acentuando lesões com relevo.
As lesões podem ser planas ou papulosas ou ainda pequenas lesões papilíferas, normalmente bem demarcadas, podendo apresentar alças capilares na porção central.
Localizam-se preferencialmente no prepúcio e freio, sendo mais raras no escroto e meato uretral.
O azul de toluidina, um corante vital que se fixa em regiões ricas em DNA, também pode ser utilizado.
• URETROSCOPIA
Não é uma método rotineiro de pesquisa diagnóstica de HPV. A uretroscopia deve ser reservada para lesão uretral cuja base não esteja acessível ao exame físico e nos casos de persistência de sintomas urinários baixos após tratamento das lesões distais visíveis ou lesão uretral recidivante.
• ANUSCOPIA
CITOLOGIA:
É um exame realizado através de um raspado, utilizando-se uma espátula de Ayre, retirando-se material da área escolhida, e esfregando na superfície de uma lâmina e fixando-a. Após coloração de Papanicolaou, procede-se a leitura e classificação.
O encontro nos preparados do efeito citopático do vírus traduzido morfologicamente como coilocitose, é sugestivo, mas não conclusivo da etiologia pelo HPV.
Os critérios citológicos são: 1. maior: coilocitose clássica (halo citoplasmático perinuclear e displasia nuclear); 2. menores: disceratóticos (paraceratose atípica, displasia ceratinizante); metaplasia imatura atípica; macrócitos (citomegalia), células giriniformes, "balloon cells" (semelhante a adipócitos); "polka dot cells" (células com glóbulos de condensação citoplasmática), células com aspecto de "rachaduras "citoplasmáticas ou policromáticas; binucleação, alongamento nuclear, cariorrexis, borramento ou granulação cromatínica.
HISTOLOGIA:
Varia de acordo com o aspecto colposcópico da lesão. É essencial para o diagnóstico diferencial entre a infecção pelo HPV e a presença de lesões intraepiteliais.
BIOLOGIA MOLECULAR:
É o exame que vai determinar o tipo de vírus HPV, e com isso orientar a conduta a ser tomada na paciente com infecção pelo HPV.
Os métodos disponíveis são: hibridização in situ, captura híbrida e PCR. Indicam-se esses métodos para pacientes com lesões colposcópicas incaracterísticas; citologia cervicovaginal sugestiva de ASCUS e AGUS; lesões de baixo grau do colo, vagina e vulva (HPV e lesão intraepitelial de grau I) diagnosticadas pela citologia e/ou histopatologia, especialmente quando for feita somente a observação clínica sem tratamento; discordância cito-histopatológica; controle de cura terapêutica.
No seguimento dos pacientes é importante a avaliação da carga viral presente nos tecidos, para se determinar uma regressão, latência ou progressão da lesão.
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO HPV:
Imunohistoquímica: apresenta alta especificidade, porém somente detecta as fases epissomais, encontradas nas lesões de baixo grau, como condilomas e papilomas.
Pela sua baixa sensibilidade não é o método de escolha para o diagnóstico da infecção pelo HPV.
Microscopia eletrônica: vem sendo utilizada para ampliar o entendimento sobre a relação do HPV com a célula hospedeira. Seu uso restringe-se a protocolos investigativos.
HPV - Sintomatologia
Na maior parte dos casos a infecção pelo HPV não ocasiona quase nenhum tipo de sintomatologia. Tanto a infecção subclínica quanto a lesão clínica - condiloma acuminado (verruga), causa na sua fase inicial coceira (prurido), referido pela maioria das pacientes como sensação de pinicação, ou como algo "andando" por sobre a pele.
Quando em estágios avançados pode estar associado à infecção bacteriana secundária, o que ocasiona corrimento, dor, mal cheiro, sinais inflamatórios.
Na sua evolução e associação para as lesões displásicas, principalmente no colo do útero, pode ser relatada a presença de sangramento durante ou após o intercurso sexual.
Nas lesões que acometem o intróito vaginal, fúrcula, é comum a queixa de dor, sensação de ardor às relações sexuais.
As lesões podem se tornar extensas e volumosas, causando desconforto.
Devido ao crescimento exacerbado podem surgir complicações como ulceração, hemorragia e infecção secundária.
HPV - Características da Doença
A infecção do trato genital inferior é dividida em:
• Clínica: é a forma vista a olho nu. O condiloma acuminado vulgarmente chamado "crista de galo", tem o aspecto de pequenas neoformações sésseis, papilares, múltiplas, cobertas por epitélio queratótico. Localizam-se nas áreas úmidas, particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito. Nas áreas com pêlos os condilomas tendem a ser mais queratóticos, menos papilares e semelhantes a verrugas comuns.
• Subclínica: é a forma diagnosticada apenas com o uso do colposcópio e após a aplicação de ácido acético a 5%. É a forma mais freqüente da infecção pelo HPV no colo uterino. A infecção subclínica HPV no trato genital inferior pode estar associada à neoplasia intraepitelial do colo uterino, vagina, vulva, perianal, peniana.
• Latente: é a forma identificada apenas através de hibridização do DNA em indivíduos com tecidos clínica e colposcopicamente normais.
• Tumor de Bushke-Löwenstein: é lesão usualmente única, que atinge grande volume, tem crescimento lento, freqüentes recidivas, comporta-se de maneira maligna, invadindo e destruindo os tecidos profundos e causando fístulas, porém sem produzir metástases.
HPV - Câncer (Neoplasia)
A transformação direta para neoplasia da célula infectada pelo HPV é rara, mas pode ocorrer sem a passagem pela fase produtiva ou latente. Isso pode ocorrer nos indivíduos com doença persistente por longo período ou nos casos dos infectados por HPV de alto risco, havendo a sua progressão para NI (neoplasia intraepiteliais) e câncer (5-10% dos infectados).
Quanto mais precoce a exposição ao HPV, maior o risco de desenvolver a lesão. Também a ordem em que a infecção ocorre pode ser importante. Assim HPV de baixo risco poderia conferir imunidade para infecções subseqüentes por HPV de alto risco.
O tipo de HPV, a carga viral e a detecção persistente do HPV são compreendidos como marcadores importantes para o risco de progressão para câncer invasivo. Lesões por HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressão quando comparadas com infecções de HPV de baixo risco, 6 e 11. Quando a doença precursora de alto grau (NIC II / III) ocorre com HPV de alto risco, isso ocorre em curto período de tempo (dentro de um ou dois anos).
Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC) Neoplasia Intra-epitelial Vaginal (NIVA) Neoplasia Intra-epitelial Vulvar (NIV) Neoplasia Intra-epitelial Peniana (NIP)
HPV - Associação com Outras Infecções
A infecção pelo HPV está comumente associada à infecção por fungo (Candida albicans, glabrata), podendo coexistir com o herpes, tricomoníase, Chlamídia, Gardnerella.
Em pacientes imunodeprimidas (HIV positiva, transplantadas, em uso de imunossupressores, corticóides) a presença da infecção pelo HPV supera os 60%. Daí a necessidade de um controle rigoroso nesses pacientes devido à possibilidade de progressão da infecção para neoplasia.
HPV - Transmissão
As vias de transmissão do HPV são:
• Sexual
• Não sexual (familiar ou nosocomial por fomitos: toalhas, roupas íntimas, etc;
• Materno-fetal (gestacional, intra e periparto)
HPV - Na Gravidez
A infecção pelo HPV não impede uma gravidez.
As manifestações clínicas e subclínicas da infecção pelo HPV são mais evidentes nas gestantes. Devem ser pesquisadas durante a avaliação pré-natal rotineira, principalmente pelo exame ginecológico, perianal cuidadoso, feito periodicamente.
As infecções vaginais devem ser tratadas adequadamente. O tratamento das lesões clínicas (condilomas) deve ser realizado para evitar o seu crescimento e impedir posteriormente o parto transvaginal, constituindo-se tumor prévio.
O tratamento para as lesões externas pode ser feito com aplicações semanais de ácido tricloroacético (ATA) a 80%. A excisão cirúrgica e LASER de CO2 podem ser utilizados em lesões extensas, em idade gestacional de até 34-36 semanas.
Em condilomas muito extensos, disseminados, pode ser mais prudente postergar o tratamento para o fim do puerpério, quando as lesões deverão ter regredido. Nesses casos, o parto não deve ser realizado por via vaginal, pelo risco de sangramento e difícil hemostasia.
HPV - No Homem
A infecção pelo HPV no homem não é tão preocupante quanto na mulher porque o índice de câncer peniano e a sua relação com o HPV são muitos baixos. É preocupante a infecção no HPV no homem por ele ser um possível reservatório, portador são.
A maioria dos homens são encaminhados para peniscopia e diagnóstico da infecção pelo HPV através do ginecologista da mulher (parceira sexual).
Frente principalmente aos casos de persistência da infecção, recidiva e progressão que ocorre na mulher.
A sintomatologia é frustra, podendo ocorrer um leve prurido local, manchas claras ou escuras (progressão para uma neoplasia intra-epitelial), ou a presença da lesão clássica do condiloma acuminado (crista de galo).
As lesões pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinário desde a genitália externa até o trato urinário superior e a região perianal. A localização mais comum é no prepúcio interno: 60% a 90% dos casos; no corpo do pênis em 8% a 55%, na glande em 1% a 20%, no escroto em 5% a 20%.
A uretra é um reservatório natural para o HPV. Pode apresentar-se como mácula ou verruga que se exterioriza pelo meato.
O diagnóstico da infecção pelo HPV no homem é feito através da anamnese, exame clínico, peniscopia, citologia uretral, biópsia, histologia, biologia molecular.
O tratamento e cuidados no homem são idênticos ao da mulher. O seguimento após a fase de tratamento implica em retornos periódicos trimestrais/semestrais.
Tratamento
O tratamento do HPV pode ser feito através de diversos métodos, cada um com suas limitações e com variados grau de eficácia e aceitabilidade por parte da paciente. Estes métodos podem ser divididos em químicos, quimioterápicos, imunoterápicos e cirúrgicos. Os métodos químicos mais utilizados são ácido tricloroacético a 80% - 90%, podofilina; quimioterápicos: 5 fluorouracil, interleucina 2; Imunoterápicos: Interferon alfa e beta, imiquimod e retinóides.
Dos métodos cirúrgicos temos curetagem, excisão com tesoura, excisão com bisturi, e os mais atuais que são excisão com alça de cirurgia de alta freqüência e o LASER. A associação entre métodos como por exemplo LASER e interferon tem se mostrado um tratamento com bons resultados.
Crédito: Dra. Nadyr Oyakawa